Nocebo și placebo în economia timpului la cabinet

Timpul de cabinet este foarte important în derularea actului medical în medicina dentară. Reducerea lui aduce satisfacţie atît pacientului cît şi medicului.

Timpul poate fi redus ca durată uzînd mai multe tehnici, dintre care enumerăm doar cîteva:

  • ergonomia în cabinet;
  • dotarea cu aparatură;
  • specializare (abordarea celor mai eficiente tehnici);
  • supraspecializare (printre care şi tehnici psihologice);
  • echipă pluridisciplinară;

În materialul de faţă voi dezvolta componenta pacienţilor placebo şi nocebo.

Cuvîntul placebo provine din limba latină şi înseamnă “voi face pe plac”, dar în medicină înţelesul termenului a devenit, mai degrabă, “am încredere” sau “am venit să mă fac sănătos”.

Gândirea pozitivă şi încrederea în medic nu doar modifică starea de spirit a pacientului, ci pot determina organismul să treacă prin schimbări reale, care să ducă la însănătoşire rapidă, eficientă, frumoasă.

Astfel, pacientul placebo este cel care vine cu încredere la medic şi este dispus să-l asculte. Şi să-l respecte.

Evident, stomatologul, faţă de omologii lui, nu poate lucra cu materiale placebo, aici vorbim de încrederea şi dorinţa de a se face bine, cu care vine pacientul în cabinet. El ascultă cu sfinţenie indicaţiile medicului, este cooperant, anestezia se instalează rapid, nu se strică nimic (aparatura sau instrumentarul), totul merge ca la carte, ba chiar mai bine. Astfel, şedinţa de tratament este mai scurtă şi atît medicul cît şi pacientul au o stare de spirit bună la final.

Specialiştii Universităţii din Michigan au fost primii care au reuşit să arate că gîndul la un medicament este suficient pentru a face organismul să elibereze analgezicele lui naturale, endorfinele. Nucleus accumbens nu e singura regiune a creierului implicată în efectul placebo. Doctorul Dragoş Popa afirma că „Schimbări importante au fost observate şi în talamus, în cortexul cingulat anterior, în cortexul prefrontal şi orbitofrontal. Fiecare dintre aceste zone are funcţia sa. De exemplu, cortexul prefrontal, centrul raţiunii, se activează chiar şi atunci când pacientul se aşteaptă doar ca durerea să îi scadă în intensitate, ca un efect al administrării unui anumit medicament. În plus, se pune în mişcare un întreg mecanism care reduce activitatea zonelor din creier responsabile cu detectarea durerii”.

Logic, pacientul placebo, are o evoluţie post-tratament excelentă şi urmează absolut toate indicaţiile profilactice pe care i le recomandă medicul stomatolog.

Este unanim acceptat faptul că peste o treime din pacienţi se însănătoşesc în urma unui tratament placebo. În cazul pacienţilor placebo proporţia este mai mare şi dimensiunea ei depinde într-o anumită măsură şi de medic. În acest sens, medicul poate mări încrederea pacientului prin atmosfera din cabinet, determinarea conştientizării trecerii de la stadiul de boala la starea de sănătate prin tratamentul ales, gradul de respect pe care-l acordă pacientului, încrederea în sine, limbajul verbal şi nonverbal, cunoaşterea unor tehnici care ţin de apanajul psihologiei (sau formarea unei echipe din care să facă parte şi un psihoterapeut). Analgezia placebo este mediată de opioizii endogeni, odată cu constatarea că naloxona şi colecistokinina o antagonizează.

Studiile de neuroimagistică au stabilit că efectele placebo sau nocebo sunt mediate prin jocul antagonist al neurotransmisiei prin dopamină şi opioizi endogeni, într-o reţea neuronală tipic implicată în mecanismele de răsplată şi comportament motivat. Răspunsul placebo este asociat cu creşterea activităţii dopaminergice în nucleul accumbens (25% din efect), iar răspunsul nocebo cu dezactivarea dopaminei şi a eliberării opioizilor.

Pacientul placebo spune și dorește acelaşi lucru şi în subconştient, în timp ce pacientul nocebo una spune şi alta doreşte.

Puterea gîndului funcţionează şi în sens invers. Pacientul nocebo este aparent extrem de compliant, uneori arţăgos din senin, nimic nu-i place, hipersensibil, în unele cazuri chiar observăm un zîmbet de satifacţie cînd nu s-a instalat anestezia (de parcă ar fi vorba despre dantura altcuiva), nu respectă tratamentul dat, vine cu întirziere la cabinet, atunci cînd medicul îi recomandă măsuri profilactice îl observăm că e neatent, se trezeste in situatia ciudata că finanţele alocate tratamentului medical trebuiesc redirecţionate către o urgenţă din viaţa personală, trebuind să întrerupă tratamentul şi nu în ultimul rînd negociază la sînge costurile tratamentului. În afară de asta apar şi evenimente stranii în cabinet, cum ar fi :

  • instrumentarul cade pe jos, se rupe inexplicabil (medicul dentist poate ajunge la concluzia că e neîndemînatic…);
  • unele aparate refuză să mai funcţioneze, revenind la normal după ce pacientul părăseşte cabinetul;
  • unitul dentar dă rateuri sau chiar nu mai funcţionează de loc, fără nici o explicaţie!
  • medicul dentist descoperă că nu găseşte unele materiale, sau instrumentar (cu toată ordinea din cabinet şi cu toate că pînă atunci „l-a avut în ochi“ );
  • materialele folosite – adezivi, cimenturi, solutii de lavaj, alte substante de profil etc. – au un comportament foarte slab sau sînt inutilizabile (medicul dentist are tendinţa de a se uita şi la termenul de garanţie…);
  • medicul dentist sau/şi asistenta devine nervos, se răneşte, se concentrează greu, se exprimă cu greutate sau incoerent;
  • tehnicianul necesita mai multe probe decât de obicei pentru a termina o lucrare aparent simplă;
  • protocoalele normale de aplicat cazului nu funcţionează la acest pacient necesitând adaptări multiple, reveniri, şedinţe de lucru mult mărite ca şi timp, mult mai multe şedinţe decât sunt necesare în cazuri similare;
  • în cabinet parcă se simte o atmosferă apăsătoare, toxică;\pacientul uneori declară că la el sau ea se tot întămpla lucruri ciudate când merge la medic.

Nu te naşti placebo sau nocebo. Devii prin educaţie şi autoeducaţie. Studiile arată că sîntem mai sugestibili, mai permisibili la informaţii negative decît pozitive. Cercetătorii au rămas surprinşi cînd au constatat numărul imens al indivizilor nocebo, cu mult mai mult decît cei placebo.

Cum devenim nocebo?

Sînt două mari linii principale: 1. Surse interne şi 2. Surse externe

  1. Prin surse interne definim analiza internă a individului a evenimentelor şi experienţelor prin care trece (cele la care este participant direct şi care îl afectează implicit). În procesul analitic individul se raportează la principiile, dogmele, legile interne şi pe care le consideră valide. Cu cît este mai rigid în gîndire, cu atît este mai uşor de nocebizat. Eşecurile individului vor declanşa mecanismele de autosabotare începînd cu afectarea organelor şi terminînd cu moartea organismului.
  2. Prin surse externe definim informaţiile pe care individul le receptează din mediul extern (din grupurile sociale în care trăieşte, din mass media, din internet şi alte surse de informare). De exemplu, nu este recomandabil să stăm obosiţi (fizic şi psihic) în faţa televizorului sau să mai şi adormim deoarece sîntem foarte uşor sugestionabili. Sau informaţii pe care nu le verificăm, sau articole scrise de aşa zise somităţi ştiinţifice, sau… lista este foarte lungă

Reducerea numărului pacienţilor nocebo depinde de medic şi de echipa lui.

Un psihoterapeut poate identifica motivele ascunse în subconştient pentru care pacientul de fapt nu doreşte a fi tratat şi să îl ajute să le elimine, iar în cazul pacienţilor cu probleme reale în ceea ce priveşte anestezia poate apela chiar şi la hipnoză medicală.

Psih. Gheorghe Rotariu